Marcelo Berthier, referencia internacional sobre la investigación en la afasia concede una entrevista a CIRON.

Bienvenido a CIRON, es un honor tener esta colaboración en nuestra página web. Poder charlar con usted este ratito es un privilegio. Le seguimos desde hace años y nos fascina su trabajo sobre la investigación de las afasias. Lo primero nos gustaría presentarle, el Dr. Marcelo Berthier, catedrático emérito, neurólogo especializado en afasias. Aunque durante muchos años ha combinado la intervención clínica, con la investigación y la docencia universitaria, y hace 21 años ha fundado la Unidad de Neurociencia Cognitiva y Afasia del Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES) de la Universidad de Málaga.

La primera pregunta que nos gustaría realizarle tiene relación con su decisión de especializarse en el campo de las alteraciones del lenguaje ¿Por qué esta secuela del daño cerebral?

Desde hace muchos años, consideré que los trastornos del lenguaje secundarios a ictus, que es nuestra área de trabajo, eran una de las secuelas más devastadoras.

En la década de los 80 del siglo pasado, tuve la oportunidad de trabajar en un centro especializado en afasia integrándome con un grupo multidisciplinar y conocer de primera mano el impacto de la afasia post-ictus en la persona afectada y en su familia.

Desde entonces, la afasia ha sido una de mis líneas de investigación preferentes.

Usted como gran experto en la materia ¿Cómo definiría la afasia?

Existen varias definiciones, la más breve define como un trastorno, parcial o completo, en el lenguaje secundario a daño cerebral adquirido. Aunque esta es la definición más breve y posiblemente más aceptada, carece de la afectación directa del trastorno de lenguaje en otros tipos de procesos como la comunicación en la vida diaria, alteraciones cognitivas no-lingüísticas, como es la función ejecutiva y la atención, así como también en aspectos anímicos y motivacionales. Recientemente, nuestro grupo ha descrito un espectro de trastornos neuropsiquiátricos indicando que las personas con afasia post-ictus padecen una media de cinco trastornos psiquiátricos que persisten muchos años tras el ictus. Y por último, dos efectos cruciales son las alteraciones en la calidad de vida y en la adaptación psicosocial de las personas con afasia así como en los familiares.

La inclusión de estos trastornos hace que la definición sea más apropiada y alerte a los profesionales y a personas que no tengan mucha experiencia acerca de la dimensión que tiene la afasia. Esto estimulará que cada vez se investigue y se traten más estos aspectos que a priori, podríamos llamar los efectos colaterales de las alteraciones del lenguaje.

¿Y existen distintos tipos, o todas las personas sufren los mismos síntomas neurológicos?

La afasia es un trastorno sumamente heterogéneo. Es raro evaluar a dos personas afásicas que tengan una sintomatología exactamente igual, y esto depende de más de 30 factores. Por nombrar solo algunos de ellos, las características propias de la persona previas al ictus, como por ejemplo la edad, las lenguas que habla, los años de educación, la dominancia manual, sus intereses, notablemente condicional la evolución de la afasia. Por otra parte, hay otros numerosos factores que juegan un papel muy preponderante en la administración de la terapia logopédica y a la respuesta al tratamiento. Estos factores deben ser conocidos por lo terapeutas.  Uno de gran importancia es la gravedad inicial de la afasia que, en parte, depende del volumen y localización de la lesión y que explica la heterogeneidad y predice la evolución a largo plazo.

La identificación de estos factores nos ha llevado en los últimos años a la investigación sobre los tratamientos personalizados, que se basan en las características de cada persona con afasia.

El tratamiento personalizado brinda beneficios adaptados para una persona afásica, pero puede ser ineficaz en otros afectados.

¿Qué debería tener en cuenta una persona que acaba de tener un ictus y una de sus secuelas es la afasia?

Lo primero es recibir, tanto la persona afásica como su familia, una información temprana y adecuada que los oriente en los pasos que deben dar para acceder a centros especializados de neurorrehabilitación que posean experiencia en trabajar con personas con afasia. Lamentablemente, esta derivación temprana a centros especializados, no ocurre en la actualidad.

En nuestra unidad asistimos a personas con afasia en la fase crónica del ictus (después del sexto mes), y muchos de ellos no han recibido una información oportuna y precisa. De hecho, en la mayoría de los hospitales no se da información, no se da ni un simple díptico o tríptico que les explique las características de la de la afasia y cómo abordarla. Por lo tanto, es deseable que, en la etapa aguda de ictus, se realice una evaluación breve y que los resultados consten en el informe del alta hospitalaria, para poder orientar a los rehabilitadores.

¿Existen nuevos tratamientos que poder aplicar en la rehabilitación?

Los tratamientos de la afasia han avanzado notablemente en los últimos años y, sin duda, la rehabilitación logopédica continúa siendo el tratamiento de elección. Sin embargo, el tratamiento logopédico puede ser insuficiente para mejorar algunas de las alteraciones.

Actualmente, esto se debe, en buena medida a que la duración del tratamiento es inferior a la recomendada (> 20 horas) y que las horas de terapia administradas también son inferiores a las recomendaciones actuales. En el momento actual no se debería concebir que las personas con afasia no reciban rehabilitación intensiva (> 3 horas por semana).

La rehabilitación de la afasia, debe, en lo posible, ser intensiva. Si la terapia intensiva no es del todo eficaz, los beneficios alcanzados pueden aumentarse con la aplicación de métodos neurobiológicos. Uno de ellos son los medicamentos y otro es la estimulación cerebral no- invasiva (estimulación magnética transcraneal y estimulación transcraneal de corriente directa). Si se implementa una terapia combinada empleando estos tres métodos: logopedia, medicamentos y estimulación cerebral no-invasiva, muy probablemente se aumentará la posibilidad de que los beneficios sean mayores. Sí se administra cada una de estas estrategias de forma independiente los resultados pueden ser de menor beneficio que el tratamiento que combine dos o tres estrategias combinadas, pues incrementa la sinergia entre ellas y, por ende, acrecienta de forma notable los beneficiosos.

Hemos leído varios artículos suyos sobre el uso de fármacos y la terapia intensiva ¿cree que es una intervención infravalorada entre los profesionales?

La contribución de los medicamentos y de la rehabilitación intensiva está aún infravalorada no solamente en España, sino también en el resto del mundo. En buena medida, la infravaloración de estas estrategias terapéuticas se debe a que los servicios públicos no están preparados para poder administrar terapias intensivas y a que los medicamentos que se utilizan no están autorizados para el tratamiento de las afasias por restricciones de las agencias reguladoras (Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios – AEMPS) y otras a nivel europeo y americano.

La investigación en terapia intensiva para la afasia debe continuar, especialmente la centrada en programas comprensivos de afasia (Intensive Comprehensive Aphasia Programs o ICAPs). Los estudios experimentales realizados con esta metodología aplican entre 90 y 140 horas en cinco semanas, obteniendo así mejores beneficios, no solo en el lenguaje, sino también en atención y aspectos psicosociales como el bienestar emocional y satisfacción de la persona.

El objetivo final de la rehabilitación intensiva es mejorar la calidad de vida y la reinserción social y/o laboral de las personas con afasias. Para alcanzar resultados clínicamente relevantes y ajustables a la vida de la persona con la afasia también se pueden añadir tratamientos neurobiológicos (medicamentos y estimulación cerebral no-invasiva). Se utilizan medicamentos originalmente creados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, de la enfermedad de Parkinson y para la depresión. Estos medicamentos modulan la actividad de diferentes neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, glutamato, serotonina) cuya actividad está alterada tras el ictus. Estos fármacos no están autorizados por la AEMPS y se utilizan de forma o por uso compasivo o por indicación fuera de ficha técnica, obteniendo una prescripción que debe ser por un médico privado, porque los médicos de la sanidad pública no están autorizados a prescribir estos medicamentos para tratar la afasia.

Por tanto, hay un camino importante por recorrer, pero es crucial que las logopedas acepten que su meritoria labor con la rehabilitación de afasia puede ser mejorada aún más con medidas como farmacológicas y la estimulación cerebral.

 

Actualmente, ¿cuáles son sus líneas de trabajo?

Nuestra unidad esta compuesta de un grupo multidisciplinar (neurólogos, neuropsicólogas, logopedas, ingenieros, lingüistas) y otros profesionales que se integra de forma ocasional. Cada vez más se toma en consideración la valiosa información de la propia persona afásica y de los familiares.

La línea de investigación más importante es el diseño de nuevas terapias nuevas combinadas con medicamentos y con estimulación cerebral.  Otra misión de la unidad es tratar de hacer llegar estas terapias de forma más rápida y más fácil a todas las personas con afasia. Para tal fin la directora de la unidad, la doctora Guadalupe Dávila, ha diseñado ella y su grupo de investigación, una APP para poder administrar una terapia grupal de forma online por telerehabilitación. Los resultados preliminares, han mostrado que no existen diferencias significativas entre administrar este tipo de terapia en la modalidad presencial u online. La telerrehabilitación aumenta la adherencia del paciente al tratamiento, disminuye los costes y las dificultades que puede ocasionar el transporte. La telerrehabilitación una técnica denominada Rehabilitación Grupal Intensiva de la Afasia (REGIA) mejora los trastornos del lenguaje, la comunicación, el estado de ánimo y, la calidad de vida.

Otra línea central en la investigación de nuestra unidad es conocer dónde actúan los procedimientos que utilizamos, ya sea la terapia, los medicamentos o la estimulación cerebral no invasiva, con la idea de poder guiar en el futuro estos tratamientos a regiones cerebrales sanas o disfuncionales que sabemos de antemano que van a participar en la recuperación,

Agradezco la amable invitación de una parte de la dirección de CIRON, Patricia Murciego Rubio y Paula Giménez Barriga.

Muchas gracias por aceptar esta entrevista, leer sus palabras ha sido todo un lujo.