LA IMPORTANCIA DEL EJERCICIO FISICO EN EL PACIENTE POST ICTUS
Un ictus o un accidente cerebrovascular (ACV) se define como un accidente de aparición rápida de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que duran 24h o más. (OMS 1988)
CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES CEREBROVASCULARES
Los ACV se dividen en Isquémicos y hemorrágicos
La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico (80%). En un ACV isquémico se disminuye la irrigación sanguínea en una región determinada del encéfalo, por lo que la función de dicha área se ve afectada.
Causas:
Trombosis
Embolia
Hipoperfusión sistémica
Trombosis de un seno venoso cerebral
Subclasificación de los ACV isquémicos
Infarto completo en la circulación anterior (ICA)
Infarto parcial en la circulación anterior (IPCA)
Infarto lacunar (ICLA)
Infarto en la circulación posterior (ICPO)
El ACV hemorrágico puede ser intracerebral o intracraneal. La hemorragia intracerebral es un ACV en el que la sangre se vierte directamente al tejido encefálico, formando un hematoma parenquimatoso. Una hemorragia intracraneal es la acumulación de sangre entre el cráneo y las meninges que rodean al encéfalo.
INDICDENCIA Y PREVALENCIA DEL ICTUS EN ESPAÑA
La principal causa de Daño Cerebral Adquirido es el Ictus. Según el INE, en 2021 se registraron 106.517 altas hospitalarias por accidentes cerebrovasculares (Ictus). Supone un incremento de un 6,6% respecto al año 2020. El 45% de estas altas hospitalarias corresponden a mujeres y el 55% restante a hombres. El promedio de edad es 72,82 años. Por sexo, el promedio de edad en los varones fue de 70,74 años y de 75,32 años en las mujeres.
En un 70% de los casos, el motivo del alta fue la estabilización médica. El 12% de las altas se debieron al fallecimiento y un 15% al traslado a otros centros.
SEDENTARISMO, LA PANDEMIA SILENTE
Existe una creciente preocupación por parte de los sistemas nacionales de salud acerca de los efectos de las conductas sedentarias El proyecto de consenso sobre terminología de la red de investigación del sedentarismo (SBRN) define las conductas sedentarias como cualquier comportamiento de vigilia caracterizado por un gasto energético inferior o igual a 1,5METS. Un MET equivale al gasto metabólico en reposo y se utiliza para estimar el gasto energético en muchos tipos de actividades físicas.
En la mayoría de los estudios el comportamiento sedentario se ha categorizado como el tiempo diario sentado, viendo la tele…etc. Los datos del sistema sanitario de EEUU indican que los niños y los adultos pasan alrededor del 55% del tiempo en el que están despiertos siendo sedentarios.
En esta grafica podemos observar como a menor número de METS consumidos el riesgo relativo de muerte crece exponencialmente.
Mohan et al en 2010 publicaron una revisión en la que hablaban de que en torno al 39.2% de pacientes que habían sufrido un ictus tienen una recidiva a los 10 años. La prevención de este episodio recurrente puede hacerse reduciendo los comportamientos sedentarios e implementando hábitos de vida saludable.
En la siguiente imagen podemos observar como la inactividad física actúa en los diferentes sistemas de nuestro organismo. Hay que destacar la influencia de la inactividad física en el sistema cardiorrespiratorio y endocrino
*Extraido de: Booth, F. W., Roberts, C. K., Thyfault, J. P., Ruegsegger, G. N., & Toedebusch, R. G. (2017). Role of inactivity in chronic diseases: evolutionary insight and pathophysiological mechanisms. Physiological reviews, 97(4), 1351-1402.
DIFERENCIAS ENTRE ACTIVIDAD FISICA Y EJERCICIO FISICO
Debemos educar a los pacientes en la comprensión en la diferencia entre ejercicio y actividad físicos ya que no sólo tienen diferencias en su definición, sino que tienen también diferencias en las adaptaciones que producen en nuestro organismo,
La actividad física es definida como cualquier movimiento corporal realizado por la musculatura que requiera un consumo de energía
El ejercicio físico es una actividad física VOLUNTARIA que se planifica, se estructura, se repite y se lleva a cabo para mantener o mejorar la salud o la condición física.
Importante saber y conocer cuál es la percepción de ejercicio o actividad física que realizaban nuestros pacientes, ya que muchas ocasiones creen que el hecho de estar activo y moverse ya supone realizar ejercicio físico, sobre todo cuando verbalizan que no paran en todo el día.
De por si, el vuelco que da la vida tras un ictus modifica por completo los hábitos, rutinas y roles. Pero desde el inicio hemos de ir introduciendo el ejercicio y actividad físicos haciéndoles saber lo fundamental que va a ser para el resto de su vida.
BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO EN EL DAÑO CEREBRAL
El compromiso a largo plazo con la actividad física después de un ACV es cada vez mayor y su importancia va en aumento con las recientes investigaciones que nos hablan de los beneficios de la actividad física para el mantenimiento funcional después de haber sufrido un ictus, además de reducir el riesgo de recurrencia, obesidad, diabetes… muchos de los supervivientes de un ictus son sedentarios (están sentados largos periodos de tiempo al día ) y físicamente inactivos (no cumplen con las guías de ejercicio físico moderado a vigoroso) incluso aquellos que tienen las capacidades físicas para poder realizarlo.
La falta de actividad muscular provoca la supresión de los niveles de lipoproteinlipasa (LPL) del músculo esquelético, esto se traduce en una disminución del:
HDL
Aumento de los triglicéridos en sangre.
Resistencia a la insulina
Intolerancia a la glucosa
Aumento de todos los riesgos comentados en la imagen anterior
Después de un ictus, los objetivos de la actividad física y la prescripción de ejercicio debe personalizarse según:
Tolerancia del paciente
Estado de recuperación
Entorno
Apoyo social
Preferencias de actividad física
Restricciones de participación
Beneficios del ejercicio aeróbico.
El ejercicio aeróbico tiene un papel importante en cuanto a resistencia cardiovascular, funciones cognitivas, velocidad y resistencia de la marcha, equilibrio, movilidad, calidad de vida y otros aspectos de la salud en los pacientes que han sufrido un ictus.
La asociación americana del corazón también recomienda el ejercicio aeróbico regular como parte de la prevención y tratamiento del ictus.
1 Aptitud cardiorrespiratoria
El ejercicio aeróbico puede promover la aptitud cardiopulmonar en los pacientes que han sufrido un ictus. Las revisiones sistemáticas en los últimos años han demostrado que el ejercicio aeróbico puede mejorar la elasticidad del corazón y los pulmones, lo que es eficaz para mejorar el VO2 máximo, la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) la capacidad vital forzada (CVF), la carga de trabajo máxima y otras funciones cardiopulmonares.
En la práctica clínica se ha sugerido que el ejercicio aeróbico es positivo, orientado a tareas para promover la aptitud cardiovascular. Los protocolos hablan de intervenciones de 8-12 semanas con una intensidad de entre el 50-80% de la FCmax y unos 20-40 min.
2. Función cognitiva
Mas de 1/3 de los pacientes que han sufrido un ictus presentan secuelas cognitivas permanentes. Los déficits cognitivos derivados de un ictus, incluso de un deterioro leve, pueden tener un efecto negativo en la rehabilitación física, el funcionamiento social y la independencia y también se asocian a morbilidad y discapacidad a largo plazo.
El ejercicio puede mejorar el consumo de oxígeno, aumentar el flujo sanguíneo cerebral y promover la regeneración de las células cerebrales en las regiones encefálicas relacionadas con la función cognitiva.
Rendimiento funcional
Mas del 50% de las personas que han sufrido un ictus presentan dificultades para caminar o poseen un patrón de marcha incorrecto. Esto contribuye al círculo vicioso de la inactividad física y del fomento del sedentarismo.
Equilibrio.
El ejercicio aeróbico tiene efectos beneficiosos en la función del equilibrio de los pacientes con ictus, independientemente del tipo de entrenamiento, la intensidad (leve, moderada o alta) y la duración (3-5 días por semana; 4 semanas a 3 meses).
Velocidad de la marcha
La mejora de la velocidad máxima se debe a una progresión de la velocidad y la duración de esta. En estudios anteriores sobre la intensidad del ejercicio aeróbico se ha visto que incluso en el rango final de la FC objetivo se producían progresiones en la reactividad vasomotora de la arteria braquial. También observaron que hay una mejora de la velocidad de la marcha en aquellos pacientes que han tenido un entrenamiento de la marcha más específico.
resistencia
El ejercicio aeróbico se ha visto que mejora la resistencia en pacientes post ictus, importante la resistencia para fomentar la participación en la comunidad. De poco nos sirve trabajar de manera aislada la capacidad aeróbica de manera aislada si no hay una trasferencia funcional para reintegrar a los pacientes de nuevo en la comunidad.
BENEFICIOS DE LOS EJERCICIOS DE FUERZA
Los ejercicios de fuerza, también conocidos de resistencia, se han incluido recientemente en las guías de práctica clínica como recomendaciones de alta evidencia científica en el tratamiento del ictus y mejorar sus condiciones generales de salud. La debilidad muscular es una deficiencia física muy frecuente y una de las principales secuelas de un ictus. Los ejercicios de fuerza son una modalidad poco estudiada e infravalorada en los pacientes con ictus en comparación con los ejercicios aeróbicos. El entrenamiento de fuerza puede mejorar la funcionalidad, los aspectos psicosociales y la calidad de vida en las personas que han sufrido un ictus.
1- Mejorar la fuerza y la resistencia muscular
La pérdida de masa muscular debido tanto a las lesiones secundarias de un ictus como de los cambios de niveles de actividad e implantación de estilos de vida sedentarios pueden provocar trastornos metabólicos y endocrinos. Mejorar la fuerza en un paciente que ha tenido un ictus tiene repercusiones y trasferencias a actividades de la vida diaria.
2- Mejorar la marcha y el equilibrio
Desde que se ha demostrado que la fuerza muscular está relacionada con la marcha, uno de los propósitos de la rehabilitación del ictus es mejorar la fuerza muscular y por ende la capacidad para caminar. Hay que destacar que el entrenamiento de fuerza por si solo no mejora la capacidad para caminar ni la velocidad ni el equilibrio, sientan unas bases sólidas para después poder llevar a cabo una transferencia funcional de ese trabajo de fuerza-resistencia que hacemos con un paciente que ha sufrido un ictus.
En relación con los ejercicios de fuerza y al entrenamiento con ejercicio aeróbico, se suele fragilizar demasiado al paciente, tenemos que cambiar el paradigma de que el paciente toma un papel pasivo en nuestros tratamientos, debemos poner la pelota en su tejado y que sean ellos (guiados por los profesionales de la salud) los que vean los frutos del esfuerzo. Estos frutos recogidos por el trabajo van a mejorar la autoeficacia, esa sensación de sentirse realizados y con ello la mejora de todas y cada uno de los factores psicosociales que engloban al paciente neurológico.
LA REALIDAD DE LOS CONTEXTOS.
No es lo mismo que nuestro paciente esté en una ciudad o en un pueblo, que la familia tenga recursos o no, que el paciente sea capaz de ir a un centro deportivo, de ir a un centro de entrenamiento, que necesite el apoyo de una tercera persona para practicar…
Por lo que más allá del trabajo que se haya realizado en la clínica es fundamental que el trabajo del equipo vaya dirigido a articular los mecanismos necesarios para que la implantación de una rutina de este tipo pueda ser llevada a cabo y pueda ser mantenida en el tiempo.
Aquí entra la importancia de la pedagogía por parte del profesional para hacer comprender la necesidad de implantar estos hábitos. Al igual que cuando una persona padece hipertensión, entiende claramente que ha de tomarse la medicación que le recta el médico, pues en gran medida cuando una persona sufre un ictus, tenga las secuelas que tenga, ha de comprender que la práctica de ejercicio físico no ha de ser negociable, al igual que no lo es la pastilla para tensión.
Es importante definir el sitio donde se va a practicar. Ni mucho menos en todos los casos el paciente puede ir de manera independiente a realizarlo solo. Bien es verdad que muchos pacientes no logran acudir a este tipo de centros y en muchos casos, para poder participar en ello el único recurso real es acudir a clínicas de rehabilitación, pero eso no quita para que se intente encontrar otro contexto más normativo que un centro de rehabilitación. En muchos casos ayuda al autoconcepto del paciente a dar un paso hacia delante.
Pablo Delgado Del Cueto, Fisioterapeuta
BIBLOGRAFÍA
Barrett M, Snow JC, Kirkland MC, Kelly LP, Gehue M, Downer MB, McCarthy J, Ploughman M. Excessive sedentary time during in-patient stroke rehabilitation. Top Stroke Rehabil. 2018;25(5):366–374. DOI:https://doi.org/10.1080/10749357.2018.1458461.
Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G. Inactive and Alone: Physical Activity within the First 14 Days of Acute Stroke Unit Care. Stroke. 2004;35(4):1005–1009. DOI:https://doi.org/10.1161/01.STR.0000120727.40792.40.
Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, Eng JJ, Franklin BA, Johnson CM, Mackay-Lyons M, Macko RF, Mead GE, Roth EJ, Shaughnessy M, Tang A. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014a;45(8):2532–2553. DOI:https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000022.
Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, Eng JJ, Franklin BA, Johnson CM, Mackay-Lyons M, Macko RF, Mead GE, Roth EJ, Shaughnessy M, Tang A. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014b;45(8):2532–2553. DOI:https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000022.
Fini NA, Holland AE, Keating J, Simek J, Bernhardt Fini JN, Hons Bp, Rehab Pgd, Holland A, Health A, Keating AJ, Simek AJ, Bernhardt J. Running head: Physical Activity After Stroke Original Research How Physically Active Are People Following Stroke? Systematic Review and Quantitative Synthesis.; 2017.
Han P, Zhang W, Kang L, Ma Y, Fu L, Jia L, Yu H, Chen X, Hou L, Wang L, Yu X, Kohzuki M, Guo Q. Clinical evidence of exercise benefits for stroke. In: Advances in Experimental Medicine and Biology.Vol 1000. Springer New York LLC; 2017:131–151. DOI:https://doi.org/10.1007/978-981-10-4304-8_9.
Katzmarzyk PT, Powell KE, Jakicic JM, Troiano RP, Piercy K, Tennant B. Sedentary Behavior and Health: Update from the 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(6):1227–1241. DOI:https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001935.
Kim Y, Lai B, Mehta T, Thirumalai M, Padalabalanarayanan S, Rimmer JH, Motl RW. Exercise Training Guidelines for Multiple Sclerosis, Stroke, and Parkinson Disease: Rapid Review and Synthesis. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(7):613–621. DOI:https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001174.
Morris J, Oliver T, Kroll T, MacGillivray S. The importance of psychological and social factors in influencing the uptake and maintenance of physical activity after stroke: A structured review of the empirical literature. Stroke Res Treat. 2012. DOI:https://doi.org/10.1155/2012/195249.
Saunders DH, Mead GE, Fitzsimons C, Kelly P, van Wijck F, Verschuren O, Backx K, English C. Interventions for reducing sedentary behaviour in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;2021(6). DOI:https://doi.org/10.1002/14651858.CD012996.pub2.